Safety Incident and Near Miss Report

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Nous sommes ravis de promouvoir les événements qui se déroulent dans notre écosystème ! Pour ajouter votre événement à notre calendrier, veuillez le soumettre en utilisant le formulaire ci-dessous.

Rapport d'incident de sécurité et d'accident évité de justesse

Membre déclarant Prénom

Membre déclarant Nom de famille

Prénom du membre concerné

Nom de famille du membre concerné

Date et heure de l'accident évité de justesse ou de l'incident

Jour

Mois

Année

Heure

HeuresMinutes

Localisation de l'accident évité de justesse ou de l'incident

Témoin(s) d'un quasi-accident ou d'un incident

Description de l'accident évité de justesse ou de l'incident

Description de la blessure (le cas échéant)

Dommages matériels ?

Oui

Non

Description des dommages matériels

Gravité de l’incident ou de l’accident évité de justesse (cochez toutes les réponses applicables)

1 - Quasi-accident

2 - Incident mineur - Ex : Blessure nécessitant uniquement des premiers soins.

3 - Incident mineur – Ex : Blessure nécessitant des soins médicaux.

4 - Incident grave – Ex : Incendie, contact électrique, perte de connaissance à la suite d’une commotion cérébrale, fracture(s) osseuse(s), brûlures au troisième degré, perte permanente ou temporaire de la vue, coupure ou lacération nécessitant un traitement à l’hôpital, asphyxie ou empoisonnement.

5 - Incident grave ayant entraîné un décès.

À ne pas manquer.

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